Nivelreuma

Suomessa on n. 50 000 reumapotilasta. Tyypillinen potilas on 60-vuotias nainen; miespotilaita on
2–3 kertaa vähemmän kuin naisia. Tästä johtuen on arveltu, että hormonaalisilla seikoilla on merkitystä
reuman kehittymisessä. Tätä päätelmää tukee myös raskauden oireita lievittävä vaikutus.

Nivelreuman syytä ei tiedetä, mutta ainakin tupakointi on yksittäisenä tekijänä luotettavasti tunnistettu. Myös geeneillä on merkitystä, sillä nivelreumapotilaan lähisukulaisella on 2–3-kertainen riski saada sairaus. Tällä hetkellä tiedetään myös, että jostain syystä reuman ilmaantuvuus on vähenemässä.

Reuman syytä ei siis tiedetä. Käytännössä kyse lienee kehon ”erehdyksestä”: keho hyökkää nivelkapseleita vastaan yrittäen tuhota niitä. Tämän seurauksena nivelkapseli paksunee ja kehittää poimuja. Myös rusto-, luu- ja nivelsidevaurioita kehittyy. Kyse on siis nivelen kaikkia keskeisiä rakenteita vaurioittavasta tulehdusreaktiosta.

Oireet

Nivelreuma alkaa tyypillisesti rystysistä ja sormien keskimmäisistä nivelistä, ranteista ja varpaiden tyvinivelistä, mutta voi alkaa mistä nivelestä tahansa. Tyypillistä on symmetrinen, molemminpuolinen taudinkuva.

Nivelet turpoavat ja kuumottavat sekä ovat liikearkoja ja aamuisin jäykkiä notkistuen vaihtelevasti päivän aikana. Lepokipu ei ole reumatulehdukselle tyypillistä. Oireiden kesto vaihtelee muutamasta tunnista muutamaan päivään. Monilla esiintyy väsymystä, ruokahaluttomuutta tai kuumetta. Kyse onkin koko kehon sairaudesta.

Reuman diagnoosi edellyttää, että potilaalla esiintyy vähintään 4 seuraavasta 7 oireesta tai piirteestä:

• Vähintään tunnin kestävä nivelten aamujäykkyys 6 viikon ajan
• Yli kolmen nivelalueen niveltulehdus vähintään 6 viikon ajan
• Käsien tyyppinivelten tulehdus vähintään 6 viikon ajan
• Symmetrinen niveltulehdus vähintään 6 viikkoa
• Reumakyhmyt ihon alla
• Reumatekijä veressä
• Tyypilliset röntgenmuutokset

Hoito

Reuman hoito on pääasiassa lääkehoitoa, ja sitä on hoidettava heti riittävän tehokkaasti nivelvaurioiden estämiseksi. Kun sairaus on voimakkaasti oireileva, lääkkeiden yhdistelmähoito on usein järkevä pitkän tähtäimen ratkaisu verrattuna lääke kerrallaan -kokeiluun. Hoidon suunnittelu kuuluu erikoislääkärille.

Lääkkeet

Tulehduskipulääkkeiden käyttö on minimoitava. On haettava tehokkainta ja samalla mahdollisimman turvallista vaihtoehtoa. Pitkäaikaishoidon sivuvaikutusten takia näitä lääkkeitä tulisi pyrkiä käyttämään vain lyhytaikaisesti.

Jos tauti on hyvin aktiivinen, metotreksaatti on hyvä ykköslääke. Tällöin kannattaa yleensä heti aloittaa yhdistelmähoito. Yhdistellä voidaan sulfasalatsiinia, metotreksaattia, klorokiinia ja kortisonia. Metotreksaatti tehoaa hankalaan nivelreumaan yleensä hyvin, mutta sen tehon näkyminen vaatii yleensä kuukauden. Metrotreksaatti yhdistellään tavallisimmin sellaisiin lääkkeisiin kuin sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja leflunomidi. Tavallisimpia haittoja ovat vatsavaivat, suutulehdus, pahoinvointi ja huimaus. Maksakokeissa näkyy usein yleensä vaaratonta nousua ja keuhkotulehdus on eräs sivuvaikutuksista. Vatsavaivoja ja monia muita sivuvaikutuksia voi vähentää foolihapolla.

Sulfasalatsiini on suunnilleen yhtä tehokas kuin kulta. Tämä lääke aloitetaan usein alle viiden nivelen sairaudessa. Tavallisimmat sivuvaikutukset ovat vatsavaivat ja maksa-arvojen muutokset. Harvinaisia, mutta vakavia sivuvaikutuksia ovat vaikeat ihottumat ja verenkuvamuutokset. Sulfa-allergikolle lääke ei sovi.

Kortisoni on hyvä valinta usean nivelen sairaudessa, ja se voidaan yhdistää muuhun lääkitykseen. Tabletteina otettu lääkitys on tehokasta, mutta nivelensisäinen kortisoniruiske lievittää nopeasti ja merkittävästi oireita. Kortisonihoitoon voi liittyä runsaasti haittoja, kuten osteoporoosi, harmaakaihi, sokeritaudin paheneminen ja lapsilla kasvun hidastuminen. Kortisoni voi myös sammuttaa lisämunuaisten toiminnan ja aiheuttaa verenpaineen nousua, muutoksia elektrolyyteissä, mustelmataipumusta, lihaskudoksen vähentymistä, ihon arpimuutoksia, vatsalihavuuden lisääntymistä ja turvotusta.

Hydroksiklorokiini on lievän sairauden lääke ja hoitoannoksilla turvallinen. Tätä lääkettä käytetään pääasiassa yhdistelmissä. Aikaisemmin surutta käytettynä se saattoi aiheuttaa verkkokalvovaurioita.
Syklosporiinin teho on pistoskullan luokkaa. Se voi aiheuttaa sivuvaikutuksina puutumisia, vapinaa, ienmuutoksia ja voi olla munuaisille haitallinen.

Lihakseen pistettävää kultaa ovat syrjäyttämässä monet yllämainitut lääkkeet, koska ne näyttävät toimivan tehokkaammin. Kulta joudutaan lopettamaan melko usein ihottumien ja limakalvomuutosten takia. Sitä käytettäessä esiintyy myös munuaisvaurioita.

Reuman hoidossa käytetään eri syistä harvemmin auranofiinia, penisillamiinia, atsatiopriinia, syklofosfamidia ja klorambusiilia.

Uudet lääkehoidot ja muut hoitomuodot

Viime vuosien tutkimukset ovat paljastaneet, että tietyt valkuaisaineet ovat keskeisiä reumatulehdustapahtumassa. Ns. tuumorinekroositekijä alfa on keskeinen tekijä niveltulehduksessa ja tuhoa välittävä tekijä nivelreumassa. Uudet näiden molekyylien TNFalfa-estäjät ja niiden ns. reseptorimolekyylit näyttävät rauhoittavan tilannetta hyvin silloin, kun muut hoidot eivät enää auta. Nämä lääkkeet pistetään joko laskimoon tai ihon alle. Ns. interleukiini-1 reseptorin estäjä anakinra on myös tullut käyttöön. Näihinkin lääkkeisiin liittyy kuitenkin vaaroja, jotka rajoittavat niiden käyttöä.

Hoitoon liittyviä ongelmia ovat oireiden uusiminen lääkityksen lopetuksen jälkeen, osalle potilaista kehittyy vasta-aineita näille lääkkeille ja vieläkin vakavammat seuraukset, kuten infektiot (etenkin tuberkuloosi) on otettava huomioon.

Kemiallisena hoitomuotona reumaan liittyvän nivelkapselin tulehduksen seurausten hoitoon käytetään Suomessa edelleen osmiumia jonkin verran.

Ongelman korjaamista kirurgisesti on mietittävä, jos ollaan tilanteessa, jossa reuma on vaurioittanut niveltä niin, että se aiheuttaa oleellista haittaa, eikä asiaa enää voida muutoin korjata. Tärkeimmät menetelmät ovat puhdistus-, jäykistys- ja tekonivelleikkaukset.

Kuntoutus ja fysioterapia

Kuntoutuksen ja fysioterapian merkitys on keskeinen reuman hoidossa. Keskeiset tavoitteet ovat kivun lievitys, nivelten liikkuvuuden ja lihasten voiman ylläpito ja lisäys sekä virheasentojen estäminen ja korjaus.

Useat tutkimukset vahvistavat, että liikunta vaikuttaa edullisesti. On jopa todettu, että se vaikuttaa nivelvaurioilta suojaavasti! Lämminvesialtaassa tapahtuva harjoittelu on erityisen tehokasta ja todennäköisesti kokonaisvaltaisinta kuntoutushoitoa.

Toimintaterapeutit valmistavat potilaille tukia, lastoja, pohjallisia ja apuvälineitä, jotka helpottavat päivittäistä elämää. He opastavat myös niveliä suojaaviin toimintatapoihin. Tarvittaessa lääkäri laatii B-todistuksen, joka mahdollistaa ammatillisen kuntoutuksen. Tällaisen mahdollisuuden kustantavat KELA tai eläkevakuutusyhtiö.